Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu obce Vyškovec pro rok 2016

Žadatel - identifikační údaje*
Název organizace (u fyzické osoby jméno a příjmení):
Právní forma právnické osoby:
Úplná adresa sídla, popř. místa trvalého pobytu: Obec: PSČ: Ulice: č. p.: Telefon/fax: E-mail: www:
IČ:	Rodné číslo:
DIČ* * :	Číslo datové schránky* * :
Bankovní spojení (číslo účtu, kód banky):
Statutární orgán: Jméno a příjmení, titul, funkce: Kontaktní adresa: Telefon/fax: E-mail:
Kontaktní osoba: Jméno a příjmení, titul: Kontaktní adresa: Telefon/fax: E-mail:

* Vyplní se s ohledem na to, zda je žadatelem fyzická či právnická osoba.

* * Nepovinné položky

2. Charakteristika činnosti
Zaměření činnosti žadatele:
Počet členů organizace v roce 2015: aktivních (činných)……………………. neaktivních (přispívajících) ……………………
Stručný popis činnosti/aktivit v roce 2015:
Spolupráce s obcí: (popis dobrovolné práce pro obec)
3. Účel využití dotace a rozpočet předkládané žádosti
Účel využití dotace (podrobný popis využití dotace v členění na jednotlivé projekty/ akce/činnosti)
CELKOVÁ VÝŠE POŽADOVANÉ DOTACE: ,- Kč

Čestné prohlášení o bezdlužnosti

Svým podpisem rovněž potvrzuji, že žadatel ke dni podání žádosti nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu, finančnímu úřadu, zdravotní pojišťovně, správě sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávného celku a jím zřízeným organizacím, ani proti němu nebylo zahájeno insolvenční řízení.

V:

Dne:

……………………………………………………..

Podpis statutárního orgánu

Razítko